إدارة المطالبات

أ. إدارة الاستخدام

تطبيق إلكتروني متصل بشبكة الإنترنت في مرافق مقدّمي خدمات الرعاية الصحيّة ما يتيح لهم التحقّق الفوري من أهلية حصول المؤمّنين على خدمات الرعاية الصحيّة وتقديم المطالبات.
مكننة ما يصل إلى 80٪ من قرارات التغطيّة لمطالبات العلاج في العيادات الخارجية إستناداً إلى محرك القواعد الطبية والتقنية والقواعد المرتبطة بوثيقة التأمين.
الإحالة التلقائية للمطالبات بهدف مراجعتها واتخاذ قرار الموافقة المسبقة وفقاً لمحرك القواعد الخبير.
سرعة معالجة طلبات الموافقة من قبل فريق عمل غلوب مد من الأطباء وذلك استناداً إلى المعايير والإرشادات الطبية الدولية:

أ. طلبات العلاج الداخلي ( الإستشفاء): أقل من 15 دقيقة.

ب. طلبات العلاج في العيادات الخارجيّة: أقل من 7 دقائق.

الكشف في الوقت الفعلي عن أيّ تناقض في المعلومات الطبيّة والصيدلانيّة والترميزيّة أو أي محاولة محتملة لسوء الاستخدام أو إساءة الاستخدام من خلال نظامنا الخبير المتطور الذي يعتمد على خوارزميات معقدة ومرنة وقواميس بيانات تتناسب مع السوق المحلية.
المراجعة المتزامنة مع أطباء متخصّصين متنقلين في جميع أنحاء المملكة لمراجعة الملفات الطبية والتشاور مع الأطباء المعالجين لضمان تقديم العلاج الأنسب مع احتواء التكلفة.
إدارة الحالات الطبية بهدف الحدّ من كلفة حالات معينة مع ضمان مستوى الرعاية المناسب للأعضاء المؤمّنين، وهذا وفقاً لنظام نقاط محدد، أخذين بعين الإعتبار مصلحة المريض والهيئة الضامنة معاً.

خدمة إدارة الإحالات مع مكننة سير العمل بناءً على مخططات قدرات مقدّمي خدمات الرعاية الصحيّة.
معالجة طلبات الإحالة إلكترونياً مع إرسال إخطارات تلقائيّة لمقدّمي الخدمات المُختارين.

توفر القدرة على استلام المطالبات بأساليب مختلفة بما في ذلك تقديم المطالبات بالوقت الفعليأوتحميل الملفات الرقمية أو حتى من خلال التكامل المباشر مع نظام مقدّمي خدمات الرعاية الصحيّة، مع الحفاظ على إمكانية تلقي المطالبات يدوياّ عند الحاجة.
إعادة تسعير المطالبات تلقائياً بناءً على الشروط التعاقدية مع مقدّم الخدمات.
تعديل المطالبات بناءً على قواعد وثيقة التأمين، والتحقق من الضرورة الطبية من خلال نظام غلوب مد الطبي الخبير.
التدقيق الطبي من قبل أطباء متخصّصين لمراجعة مطالبات العلاج الخارجي المُشار إليها من قبل النظام بالإضافة الى جميع مطالبات الإستشفاء.
ضمان الجودة من خلال تطابق البيانات وتكاملها، والكشف عن أخطاء محتملة قبل المعالجة النهائية لمطالبات وإغلاقها.

قدرات متطورة للتسويّة مع إمكانيات مرنة لإعداد التقارير مُتاحة للهيئات الضامنة، مما يسهّل دورة الدفع والتسوية.
تسهيلات مصرفيّة إلكترونية لتسوية المستحقات المترتبة على الهيئات الضامنة لمقدّمي خدمات الرعاية الصحيّة كبديل لوسائل الدفع التقليديّة المعروفة.
تسوية شهرية مُبسطة ومتاحة إلكترونياً لمقدّمي خدمات الرعاية الصحيّة ما يسمح لهم بمراجعة المطالبات التي تمّ تعديلها وتأكيد الرصيد.